תגיות

, , , , ,

ביטוח סיעודי הוא הבטחת פיצוי חודשי למקרה סיעוד הנגזר מאירוע רפואי פתאומי, תחלואתי ולא רק , במקרה בו  תגיעו למצב סיעודי, שימו לב, "כמוגדר בפוליסה"

מה הסיכוי שתרכשו ביטוח סיעודי?

אפשר למצוא את ההצטרפות הגדולה לפוליסת הסיעוד בגיל ארבעים וחמש ומעלה. פוליסות הסיעוד נמכרות דרך קופות החולים ובאופן פרטי. מחיר הפרמיה, ההפרשה החודשית לביטוח משתנה ותלוי בגיל כניסת המבוטח לפוליסה, עם השנים הביטוח מתייקר, כמו גם הסיכוי שלכם להיות סיעודיים.

הסיכוי שתפעילו את הביטוח הסיעודי שלכם, בעת קרות המקרה והייתם סיעודיים היא כי הסיכויים נמוכים, מאוד. קיימת סבירות נמוכה שהמצב הרפואי הספציפי אליו נקלעתם יענה על "סיעוד" כהגדרת הפוליסה שרכשתם. גם אם כן, סבירות נמוכה עוד יותר שתצליחו להוכיח זאת. כך מוגשות אלפי תביעות סיעוד לחברות הביטוח מידי שנה ונדחות על הסף. "החברה המרכזית למימוש זכויות" חושפת לנו מקצת התנהלות חברות הביטוח בתביעות הסיעוד.

סילוק תביעה

בדיקת הזכאות להפעלת הביטוח הסיעודי מותנית בהגשת תביעה, בהמצאת מסמכים על פי דרישת החברה ובדרך כלל, ביקור של אח מטעם החברה בבית התובע. שמאי שזירי יו"ר "החברה המרכזית למימוש זכויות" אומר לנו כי  במקרים רבים, התובע מקבל מכתב דחייה עוד בטרם נבדק בביתו, סיבת הדחייה היא מנומקת כך: מעיון בתיקו הרפואי של התובע, עולה כי אינו עומד בקריטריונים. "מדובר באנשים אשר עשויים היו להזדכות בקיצבה, הדרך בה פעלו בהגשת התביעה השפיעה ללא כל ספק על החלטת הדחייה". צריך להבין מוסיף שמאי כי בחברות הביטוח יושבים נציגים שתפקידם הוא סילוק תביעות רפואיות, כלומר עליהם לעיין בתביעה על כל מסמכיה ולהחליט האם יש עילה לבדוק את זכאותו של התובע להפעיל את הביטוח. חובת ההוכחה חלה על התובע, הווי אומר: התביעה המוגשת צריכה לשקף את מצבו התפקודי, הנובע ממצבו הרפואי.

 הקריטריונים המזכים

הקריטריונים להפעלת הביטוח הסיעודי נוקשים מאוד, והיינו אומרים שאף מקוממים ביותר. הקריטריונים הנבדקים הם ביצוע פעולות שבשגרה: הלבשה, רחצה, ניידות וכו', כשהתובע נדרש להוכיח כי הינו תלוי בזולת בביצוע שלוש מתוך שש הפעולות המצויינות, ואינו מסוגל לבצע לפחות 50% מן הפעולה באופן עצמאי. מהי תלות ומהו אובדן של 50% ? לחברת הביטוח פתרונים. הקריטריונים המזכים מצטמצמים לפסקה אחת הנמצאת בכל פוליסת סיעוד של כל חברת ביטוח, הם זהים למדי,ואינם משאירים פתח לפרשנויות, על כן יש לקרוא את הפסקה על שש הקריטריונים ו"להבין את הפשט".

ואם בקריטריונים עסקינן, הרי שהמוסד לביטוח לאומי גם הוא, מעניק שעות סיעוד למבוטח במצב סיעודי שלאחר גיל הפרישה, כלומר: שעות שבועיות של עובד מטפל או תשלום לכיסוי הוצאות מטפל. במקרה כזה, ביטוח לאומי "מקל" על מבוטחיו עוד יותר מחברות הביטוח. ר' שמאי שזירי מספר לנו כי נתקל במקרים בהם התובע עבר כבר הערכת תלות על ידי המוסד לביטוח לאומי, קיבל אישור לשעות סיעוד, אלא שחברת הביטוח ביקשה לידיה את ההערכה שבוצעה מידי הביטוח הלאומי ובהתבסס עליה בלבד, דחתה את התביעה לסיעוד.

ביקור בית

"זכיתם" ותביעת הסיעוד שהגשתם עברה למחלקת תביעות וועדות רפואיות, אתם עשויים להיות מופתעים מביקור פתע של גורם מטעם חברת הביטוח. הלה בא לבדוק את רמת התפקוד שלכם. כך זה נראה: דוד.פ. בן 83, סובל מלמינקטומה צווארית –  ליקוי בעמוד שדרה צווארי, אשר גורם לבעיה עצבית קשה בפלג גופו התחתון. הוא אינו מסוגל להתהלך יותר ממספר צעדים וגם זאת רק עם הליכון. הוא אינו שולט על צרכיו ואם לא די בזאת, סובל מבעית לב. דוד משלם פרמייה חודשית של 700 ₪ לחברת הביטוח, ובשנה האחרונה תבע את החברה. נציג אשר נשלח לביתו, בקש ממנו להכין לו כוס תה, דוד ביצע את הפעולה בהצלחה, אך זו לקחה לו יותר מחמש עשרה דקות. הצלחה אמרנו? דוד אף פעם לא לוקח לעצמו כוס מים, בטח לא כשמדובר בהכנה של כוס תה, במקרה דנן,  דוד רצה מאוד להתחבב על המבקר והתאמץ עד למעלה מכוחותיו. הנציג לא סיים את התה וכבר פתר אותו לשלום. דוד קיבל תשובת דחייה, ניחשתם נכון. תשובת הדחייה לא סיפרה הרבה, אבל אנחנו יודעים לספר לכם איך זה נראה כשדוד מכין תה ,יותר נכון זוגתו מכינה.

סיפורו של דוד הוא אחד מיני רבים, מקרי סיעוד יתכנו בכל גיל, אך נמצא אותם דווקא בגיל מבוגר, אז לא תמיד יש מי שיפעל לקבלת הפיצוי ויעזור למוגבל. אנשים בעלי רצון טוב לסייע, יש לרוב, אך אין כאלו אשר באמת יודעים כיצד למצות את התהליך ולדאוג לקבלת ההטבה, הינם גורמים מקצועיים אשר למודי ניסיון עם התהליך ויודעים להתנהל בו נכונה. שמאי שזירי יו"ר החברה המרכזית למימוש זכויות: "אני נתקל במקרים שבהם בני משפחה, גורמים בלשכת הרווחה ואפילו אחות בקופת החולים, אשר הנכה נעזר בהם לצורך הגשת תביעות בכלל ותביעת סיעוד בפרט, יכולים, שלא ביודעין כמובן, להכשיל את תביעתו של הנכה ולמנוע ממנו תשלומים המגיעים לו מן הגופים השונים בשל מצבו הרפואי על פי חוק."

מודעות פרסומת